over ons
0-4 jaar
4-13 jaar
locaties
Info
actueel
contact
werken bij

Inschrijfformulier naschoolse opvang

1Gegevens van het kind

2Gegevens van de ouders (1/2)

3Gegevens van de ouders (2/2)

4Plaatsingsinformatie

Gegevens van het kind

Achternaam

Roepnaam

Jongen/meisje

jongen
meisje

Nationaliteit

Geboortedatum//

Huisarts

Ziektenkostenverzekering

Nummer

BSN (indien al bekend)

Is uw kind ingeënt of indien het kind nog niet geboren is, bent u voornemens uw kind in te laten enten volgens het rijksvaccinatieprogramma?

ja
nee

http://www.rijksvaccinatieprogramma.nl

Betreft het een één-oudergezin?

ja
nee

Gegevens vader

Achternaam

Voornaam en voorletters

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon thuis

Telefoon werk

E-mailadres

E-mail

E-mailadres bevestigen

BSN

Geboortedatum//

Gegevens moeder

Achternaam

Voornaam en voorletters

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon thuis

Telefoon werk

E-mailadres

E-mail

E-mailadres bevestigen

BSN

Geboortedatum//

Plaatsingsinformatie

Gewenste ingangsdatum van plaatsing

(1e of 16e van de maand) Heeft u een voorkeur voor een afwijkende ingangsdatum, geef dit dan aan bij de opmerkingen.

Op welke dagen wilt u uw kind geplaatst zien? S.v.p: hieronder aangeven.

Wanneer u geïnteresseerd bent in een flexibele opvangplaats dan kunt u het beste direct telefonisch contact zoeken met de planners via (015) 251 75 80/81.

Voorkeur 1

Ma
Di
Wo
Do
Vr

Voorkeur 2

Ma
Di
Wo
Do
Vr

Verlengde opvang tussen 18:00u en 18:30u gewenst?

Ma
Di
Wo
Do
Vr

Voorkeur locatie

Den Hoorn, Oranje Nassauplein
Den Hoorn, Achterdijkshoorn
Schipluiden

Wat voor soort contract wenst u?

52 weken (uurtarief € 7,81 inclusief vakantieopvang en opvang tijdens schoolvrije dagen)
48 weken (uurtarief € 8,25 en 4 vaste sluitingsweken)
40 weken (uurtarief € 9,69 alleen opvang tijdens de schoolweken)

Uitgebreide informatie over de contractvormen vindt u hier. Met onze rekentool berekent u eenvoudig wat uw netto opvangkosten per maand bedragen.

Wilt u, indien u aan de beurt bent voor plaatsing volgens de wachtlijst, benaderd worden voor (tijdelijk) alternatieve dagen zolang de voorkeursdagen niet beschikbaar zijn?

Ja
Nee

Is er al een kind van u geplaatst in ons kindercentrum?

Ja
Nee

Maakt u nu reeds gebruik van enige vorm van kinderopvang elders?

Gastouders
Kinderdagverblijf
Oppas thuis
Peuterspeelzaal
Overige

Indien ja, wilt u hieronder dan de vorm(en) nader aangeven (meerdere opties zijn mogelijk)

Opmerking indien overige geselecteerd

Welke school (vermeld ook locatie) gaat uw kind bezoeken (indien bekend)?

Eventuele opmerkingen kunt u hier noteren

Op welk e-mailadres wilt een kopie van dit formulier ontvangen?

E-mail

E-mailadres bevestigen

GDPR-overeenkomst *

Bovenstaande gegevens worden alleen gebruikt om u als klant in te kunnen schrijven en u een aanbod te doen (per mail) en te informeren over onze kinderopvang. Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden en Privacyverklaring van ‘t Kickertje.

Email